下肢静脈瘤は入院せずに楽クリニックで治す

下肢静脈瘤の専門、最先端の下肢静脈瘤治療  楽クリニック

メールでのお問い合わせはこちら電話でのお問い合わせ
楽クリニックのご案内
  1. ホーム
  2. 楽クリニックのご案内
  3. お問い合わせフォーム

お問い合わせフォーム

下肢静脈瘤についての治療、手術、日帰り手術、病院の場所、予約状況、費用など気になっていることはお気軽にお問合せ下さい。

※ホームページ、メールでの予約は出来ませんのでご注意下さい。予約はお電話にてお願いいたします。

」は入力必須項目です。

お名前
お名前フリガナ

生年月日
<例:1985/12/24>
性別
 
メールアドレス

メールアドレス(確認用)

電話番号

連絡先電話番号

住所(郵便番号)

住所(都道府県)
住所(市町村、番地他)
お問い合わせ内容
ご相談・お問い合せ
 

この入力画面での個人情報の利用目的

  • 入力いただいた個人情報は、お問い合せの回答に使用させて頂きます。
  • お問い合せに対しての回答は、電子メールのほか、電話・FAXなどで直接回答差し上げることがございます。

PAGE TOP